Isteroscopia diagnostica

Le indicazioni : L’isteroscopia è una tecnica diagnostica invasiva, e come tale non può ricoprire il ruolo di procedura di screening: il suo impiego è volto a dare risposta a specifici quesiti clinici.

L’isteroscopia diagnostica ha un ruolo di fondamentale importanza nella valutazione delle seguenti situazioni cliniche:

• Sanguinamento uterino anomalo: Il sanguinamento uterino anomalo, è la principale indicazione all’esecuzione dell’esame. Il 33% di tutte le consultazioni ginecologiche hanno come motivo un sanguinamento uterino anomalo, l’incidenza sale al 70% quando si considerano le pazienti in peri e postmenopausa, dove accanto alla patologia disfunzionale, si registra un aumento delle lesioni organiche endouterine in genere e preneoplastiche e neoplastiche. In questo caso l’isteroscopia rappresenta l’indagine di primo livello sostituendosi completamente al curettage diagnostico che risulta essere una procedura inadeguata invasiva con scarsa sensibilità e specificità diagnostica in quanto le piccole lesioni endometriali possono sfuggire al prelievo della mucosa eseguito alla cieca.

• Sterilità ed Infertilità: in tali situazioni la valutazione isteroscopica ha sostituito l’isterografia nello studio della cavità uterina e del canale cervicale; in particolar modo si raccomanda che la valutazione isteroscopica preceda sempre il ricorso a tecniche di fecondazione assistita. L’isteroscopia permette di valutare la morfologia della cavità uterina, la presenza di eventuali patologie endouterine (polipi endometriali, miomi endouterini o a parziale sviluppo sottomucoso), inoltre è possibile una valutazione morfologica degli osti tubarici e l’eventuale pervietà al mezzo di distensione utilizzato in corso d’isteroscopia.

• Polipo del canale cervicale: nei casi dove la base d’impianto del polipo cervicale non è colposcopicamente visualizzabile, l’isteroscopia ne permette la localizzazione, di visualizzare la presenza di eventuali patologie associate ed inoltre nella maggior parete dei casi l’asportazione della formazione polipoide cervicale è contestuale al tempo diagnostico isteroscopico.

• Lost IUD: l’isteroscopia permette la individuazione del corpo estraneo, la sua posizione endocavitaria e valutarne la sua mobilità, inoltre la rimozione dello stesso nella maggior parte dei casi è contestuale al tempo isteroscopico.

• Altri esami anomali: l’isteroscopia diagnostica è di fondamentale importanza nel dirimere dubbi diagnostici riscontrati in corso di altre procedure (ecografia, isterografia, curettage, RMN o TAC, citologia cervicale, citologia endometriale.

• Sospetta Asherman: la comparsa di ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea dopo traumatismi endocavitari (raschiamenti endouterini, endometriti, revisioni di cavità post-abortum) indica la possibile avvenuta formazione di sinechie cervicali e/o endouterine. In tali casi, la tempestiva esecuzione di un’isteroscopia diagnostica consente l’evidenziamento delle sinechie in fase precoce e di norma la loro contestuale lisi isteroscopica.

• Monitoraggio dell’iperplasia endometriale: controllo delle pz. con pregressa diagnosi di iperplasia endometriale sottoposte o meno a terapia medica

• Monitoraggio delle pazienti in terapia con Tamoxifene: in alternativa alla valutazione ecografica transvaginale si può effettuare una valutazione isteroscopica nelle pz. destinate al trattamento con Tamoxifene o durante il trattamento con lo stesso farmaco. In realtà l’isteroscopia in questo caso può essere considerata un’indagine di secondo livello nel caso in cui si riscontrino alterazioni ecografiche nelle pz. in trattamento con Tamoxifene.

• Valutazione della cavità uterina in pazienti destinate a chirurgia conservativa laparotomica o laparoscopica per miomi del corpo uterino: la valutazione isteroscopica della cavità uterina permette l’esclusione o meno di formazioni miomatose endocavitarie o a parziale sviluppo sottomucoso e di altre patologie associate.

• Stadiazione del carcinoma endometriale: oltre a permettere una diagnosi macroscopica ed istologica di neoplasia endometriale, l’isteroscopia diagnostica consente la valutazione dell’estensione della neoplasia a livello endouterino, ma soprattutto di escludere o meno un interessamento della mucosa del canale cervicale.

• Profilassi per la formazione di sinechie endouterine: l’esecuzione di un’isteroscopia diagnostica dopo 30 40 giorni l’esecuzione di una procedura chirurgica a rischio di formazione di sinechie uterine (revisioni di cavità post-abortum, interventi di ablazione endometriale etc.) permette di visualizzare la presenza o meno d sinechie, di effettuarne con facilità la lisi, in quanto in questa fase si tratta quasi sempre di sinechie velamentose e/o mucose.

Le controindicazioni

Vanno considerate controindicazioni quelle situazioni in cui la diagnostica isteroscopica non aggiunge nulla di utile al quadro clinico, e la cui esecuzione è gravata da maggior rischio di pericoli e complicanze:

• Flogosi pelvica in atto o recente: l’esecuzione dell’isteroscopia può comportare una diffusione o la riacutizzazione della flogosi, in tali casi si consiglia il differimento dell’indagine isteroscopica.

• Carcinoma invasivo della portio già diagnosticato: l’isteroscopia costituisce un eventuale rischio per lesione delle pareti cervicali senza nulla aggiungere ai fini del successivo trattamento.

• Gravidanza in atto: oltre all’inutilità diagnostica in gravidanza, l’eventuale trauma meccanico, l’azione del mezzo di distensione e della luce fredda rendono in tali casi l’isteroscopia potenzialmente lesiva. Da alcuni è stato proposto l’utilizzo dell’isteroscopia per la rimozione di lost IUD in gravidanza, per il prelievo dei villi coriali e per la fetoscopia.

Il sanguinamento uterino in atto, la nulliparità, l’imene integro, la presenza di stenosi del canale cervicale non controindicano l’isteroscopia diagnostica, ma rappresentano solamente situazioni di maggiore difficoltà d’esecuzione.

Quando si esegue

Nelle donne in età fertile, il momento più favorevole per eseguire un’isteroscopia diagnostica è la prima metà del ciclo mestruale, tra il sesto ed il decimo giorno del ciclo mestruale. In questo periodo l’istmo è ipotonico ed il suo superamento è più facile. Inoltre la mucosa endometriale in fase proliferativa è più sottile e si presta ad una migliore visione endoscopica con possibilità di localizzare più facilmente anche patologie ed alterazioni di dimensioni ridotte. In fase secretiva o in fase periovulatoria l’esplorazione della cavità uterina può essere ostacolata dall’abbondante presenza di muco cervicale, ma soprattutto lo spessore della mucosa endometriale può occultare piccole patologie endocavitarie o alterazioni mucose.

Nella necessità di dover effettuare una datazione endometriale in pazienti fertili sottoposte ad isteroscopia diagnostica più biopsia endometriale, il momento più favorevole è intorno al 21^ giorno del ciclo mestruale.

In menopausa l’esame isteroscopico può essere eseguito in qualsiasi momento.

Sempre per poter effettuare una corretta valutazione della cavità uterina, si deve evitare l’esecuzione dell’esame isteroscopico durante un sanguinamento uterino in atto, sia questo di origine funzionale (mestruazione in atto o pseudomestruazione in corso di terapia ormonale sostitutiva) o di origine disfunzionale od organica (patologie endouterine di origine benigna o maligna). In caso di minimi sanguinamenti uterini l’esame isteroscopico può essere effettuato mediante utilizzo di un mezzo di distensione liquido.

Si ricorda che attualmente l’unica indicazione al raschiamento endouterino è la metrorragia imponente resistente al trattamento medico ed in questo caso il raschiamento assume significati diagnostici, ma soprattutto terapeutici.

La tecnica

L’isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale: l’eventuale esecuzione con anestesia od in narcosi può in taluni casi essere richiesta per difficoltà tecniche ed anatomiche o per particolare iperestesia della paziente. Comunque qualsiasi tecnica anestesiologica anche locale, è preferibile eseguirla in pazienti in regime di ricovero o day hospital, in quanto tali pazienti sono sottoposte ad un rischio anestesiologico aggiuntivo non prevedibile che necessita nella maggior parte dei casi di un periodo di osservazione variabile seconda dei casi e della tecnica anestesiologica utilizzata.

Non vi è alcuna evidenza clinica sulla utilità di eseguire l’isteroscopia diagnostica previa medicazione con atropina o altro supporto farmacologico.

La profilassi antibiotica in pazienti candidate a procedure intrauterine invasive non ha portato miglioramenti significativi in termini di prevenzione di eventuali endometriti batteriche. Un’adeguata profilassi antibiotica con metronidazolo ev. e zitromicina per os è indicata in quelle pazienti asintomatiche, in cui sono stati effettuati tamponi vaginali completi e di cui non si ha ancora l’esito o in pazienti asintomatiche con storia anamnestica di pregressa pelviperitonite accertata o sospettata. Si ricorda di differire l’esame isteroscopico nelle pazienti che presentano segni di vaginite e/o di pelviperitonite in atto.

La tecnica che attualmente trova il più largo consenso prevede l’impiego di ottiche rigide di 2,7 –2,9 mm di diametro, come mezzo di distensione la CO₂ erogata tramite appositi isteroinsufflatori. E’ possibile utilizzare anche mezzi liquidi in particolar modo in caso di insorgenza di sanguinamento con modalità di erogazione a pressione positiva con pompa di irrigazione dedicata.

Quando è indicato un prelievo bioptico endometriale questo può essere effettuato con cannule tipo Novak e in tal caso si possono effettuare solo biopsie orientate alla cieca su indicazione dell’esame isteroscopico appena effettuato. In alternativa si possono effettuare biopsie mirate con micropinze sotto guida isteroscopica, utilizzando camicie dotate di canale operativo di 5 Fr.

Referenze:

• SOCIETA’ ITALIANA DI ENDOSCOPIA GINECOLOGICA: Proposta di linee guida sulla Isteroscopia, 2000

• Valle RF: Office Hysteroscopy, Clinical Obstet and Gyn, 42 (2), June 1999, pp 276-289

• Grimes DA et la: Antibiotic prophylaxis for intruterine contraceptive device inserction: Cochrane Review

Isteroscopia Operativa

Per sfruttare al meglio i vantaggi offerti dall’isteroscopia operativa bisogna rispettare alcuni requisiti essenziali:

• Possedere una strumentazione adeguata

• Sala operatoria dedicata

• Équipe qualificata: operatori, personale destinato all’assistenza devono conoscere esattamente la strumentazione e devono possedere una lunga esperienza specifica nel campo della chirurgia isteroscopica

• Attenta valutazione diagnostica preoperatoria

• Accurata selezione delle pazienti destinate al trattamento endoscopico operativo

• Rigoroso rispetto della tecnica isteroscopica operativa

Strumentazione:

Le procedure di isteroscopia operativa possono essere effettuate mediante due tipi di attrezzatura isteroscopica:

• Isteroscopio operativo classico

Ø Ottica isteroscopica rigida di 2,7 – 2, 9 mm di diametro con angolo di visione a 12° o 30°

Ø Camicia interna dotata di canale operativo di 5 FR di diametro

Ø Camicia esterna per l’utilizzo di mezzi di distensione liquidi a flusso continuo

Ø Strumenti rigidi o semirigidi come forbici, pinze da presa e da biopsia, cateteri bipolari, fibre laser

• Isteroresettoscopio

Ø Ottica isteroscopia rigida di 4 mm di diametro con angolo di visione a 0° o 12 °

Ø Impugnatura sulla quale si articolano l’ottica e gli elettrodi monopolari (elettrotomo)

Ø Vari elettrodi monopolari

Ø Camicia interna per irrigazione del mezzo liquido di distensione

Ø Camicia esterna per l’aspirazione del mezzo liquido di distensione (flusso continuo)

Inoltre ai due tipi di isteroscopi operativi vengono associate apparecchiature comuni come una sorgente di luce preferibilmente allo Xenon con potenza di 300 Watt, cavo a fibre ottiche per la trasmissione della luce dalla fonte all’isteroscopio, unità elettrochirurgica monopolare e bipolare, sistema di ripresa video.

I liquidi sono i mezzi di distensione più utilizzati in isteroscopia operativa:

• Soluzione fisiologica nella caso si utilizzi un isteroscopio operativo classico con strumenti a freddo come forbici, pinze o elettrodi bipolari (Versapoint)

• Soluzione urologica (glicina-mannitolo o sorbitolo-mannitolo) nel caso si utilizzino elettrodi monopolari in chirurgia resettoscopica.

La modalità di erogazione del mezzo liquido più utilizzata è quella con pompa d’infusione a controllo automatico della pressione di erogazione e del flusso in alternativa a pressione positiva mediante spremisacca.

Indicazioni

Le indicazioni alla chirurgia isteroscopica si possono dividere in due gradi gruppi:

• Chirurgia isteroscopica minore che in casi selezionati è possibile effettuarla in regime ambulatoriale senza nessun tipo di analgesia con isteroscopi operativi di calibro ridotto:

Ø Biopsie mirate sotto controllo isteroscopico

Ø Asportazione di piccoli polipi endometriali

Ø Resezione di sinechie cervicali, istmiche ed endouterine

Ø Rimozione di IUD non incarcerato

• Chirurgia isteroscopica maggiore che si esegue di solito in regime di ricovero in anestesia generale con isteroresettoscopio:

Ø Resezione di setti uterini

Ø Resezione di miomi sottomucosi

Ø Asportazione di voluminosi polipi endometriali

Ø Rimozione di IUD incarcerato o di suoi frammenti

Ø Lisi di sinechie endocavitarie estese e tenaci

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute all’isteroscopia operativa sono le seguenti:

• Flogosi pelvica in atto o recente: in presenza di tale quadro clinico l’isteroscopia può comportare la diffusione o la riacutizzazione del processo infettivo

• Gravidanza in atto: procedure operative isteroscopiche in corso di gravidanza sono lesive per la stessa e quasi certamente determinano un aborto. Sono state proposte procedure d’isteroscopia operativa nel trattamento dell’aborto interno o incompleto.

• Patologia maligna dell’apparato genitale accertata o sospetta: tecniche d’isteroscopia operativa non trovano allo stato attuale un’indicazione in caso di neoplasia uterina. Inoltre nel caso di carcinomi cervicali accertati, qualsiasi tecnica isteroscopica, oltre che a comportare un fastidioso sanguinamento o lesioni della cervice, può essere causa di un trasporto di cellule neoplastiche nel canale cervicale e nella cavità uterina.

Complicanze e loro prevenzione

• Infezione: l’estrema rarità di tale complicanza nella chirurgia isteroscopica non rende indispensabile l’impiego di profilassi antibiotica, eventualmente limitata ad una somministrazione monodose perioperatoria (Augmentin 2,2 gr ev all’induzione dell’anestesia). In caso di infezioni vaginali in atto o di pelviperitonite in atto o sospettata non effettuare nessuna procedura isteroscopica e differire la stessa dopo adeguato trattamento antibiotico mirato.

• Perforazione uterina: generalmente determinata con i dilatatori cervicali, più raramente viene causata dall’azione chirurgica degli strumenti resettoscopici. Per prevenire tale evento, in caso di iniziale esperienza in chirurgia isteroscopica, può essere utile il controllo ecografico intraoperatorio. Deve essere sempre presente la immediata disponibilità di poter effettuare una laparoscopia o laparotomia esplorativa nei casi in cui si verifichi perforazione con ansa elettrica attivata

• Intravasazione del mezzo liquido di distensione: non esistono modalità di erogazione che impediscano totalmente e con certezza il passaggio intravasale del mezzo liquido di distensione. Molto raro, ma estremamente grave (una delle principali cause di morte nella chirurgia isteroscopica), può essere la conseguenza clinica di tale evento “sindrome clinica da intravasazione”. La sicurezza della paziente può essere tutelata impedendo che la quantità di liquido intravasato raggiunga livelli massivi oltre i quali si può osservare l’insorgenza della sindrome clinica da intravasazione. Il livello di attenzione è rappresentato da una quantità di liquido intravasato uguale o superiore ad un litro, che in ogni caso non deve mai superare i due litri. Negli interventi a rischio di intravasazione devono essere messi in opera adeguati sistemi di monitoraggio del bilancio del liquido di distensione utilizzato e/o del liquido intravasato e deve essere eseguito il controllo degli elettroliti (sodiemia) immediatamente al termine dell’intervento in caso di sospettata eccessiva intravasazione del mezzo liquido.

• Danno termico: l’impiego di energia elettrica monopolare può accidentalmente comportare un danno termico alle strutture uterine o per diffusione transparietale a distanza. Per ridurre tale rischio è consigliabile l’impiego di taglio puro e limitare al minimo l’impiego della coagulazione. Se è possibile utilizzare elettrobisturi autoregolanti con conseguente riduzione della potenza media

• Sinechie postchirurgiche: i traumatismi endouterini post-chirurgici, possono determinare l’insorgenza di sinechie. Non esistono, attualmente presidi medici sistemici o locali (dispositivi intrauterini) idonei per la prevenzione delle sinechie. Un precoce esame isteroscopico diagnostico di controllo è ritenuto un ottimo sistema di prevenzione e di trattamento di sinechie neoformate.

Preparazione Farmacologica

In pazienti in età fertile è preferibile eseguire una terapia preoperatoria con GnRh-analoghi e/o Danazolo, al fine di ipotrofizzare la mucosa endometriale con i seguenti vantaggi:

• Riduce lo spessore della mucosa endometriale

• Riduce la vascolarizzazione

• Riduce il sanguinamento intraoperatorio

Tutto questo determina:

• Migliore visione intraoperatoria

• Riduzione dei tempi operatori

• Riduzione del rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione

Il Consenso Informato

Come per tutte le procedure chirurgiche, anche in isteroscopia operativa la procedura operativa può essere eseguita dopo aver ottenuto un consenso informato esplicito, personale e specifico dalla paziente all’intervento stesso. Nel consenso dovranno essere riportate le seguenti informazioni:

• Complicanze legate all’anestesia generale (come per ogni altro tipo di intervento chirurgico)

• Complicanze legate alla tecnica isteroscopica: lesioni cervicali, perforazione uterina, fenomeni emorragici, lesioni intestinali

• Possibile insorgenza di sindrome da intravasazione con sintomi neurologici e scompenso cardiaco da eccessivo assorbimento di liquidi

• Possibilità che l’esito dell’intervento non possa essere considerato soddisfacente e che necessiti di un’ulteriore procedura chirurgica

• Possibilità che l’intervento, in seguito all’insorgenza di complicanze, possa essere completato per via laparoscopica o laparotomia.

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