Le Patologie

Le Patologie si dividono in tre tipologie:

·         Le patologie ginecologiche benigne

·         Le patologie uroginecologiche

·         Le patologie neoplastiche

 

Le patologie ginecologiche benigne

 

 

 

I Fibromi Uterini o Miomi o Leiomiomi Uterini.

Si tratta di tumori benigni (non cancerosi) che originano da una cellula del muscolo liscio uterino o fibrocellula muscolare e che ingrandendosi fino anche a misure considerevoli, ingrandiscono il corpo uterino, deformandolo; talvolta interessano anche la cervice uterina. Essi , vedremo più avanti possono generare da cellule che compongono uno dei tre strati muscolari lisci che avvolge il corpo uterino determinandone un suo sviluppo topograficamente diverso: sottosieroso, intramurale o sottomucoso ( o sottoendometriale). Spesso sono più di uno e occasionalmente si presentano come singoli. Su analisi rilevata negli USA si è  stimato  che i fibromi uterini compaiano in una su 4 o 5  donne. Le donne africane hanno un rischio di sviluppo di fibrome oltre 3 volte quello delle donne caucasiche. Normalmente si sviluppano tra i 30 ed i 40 anni e tendono a ridursi per volume , ma non per sintomatologia, dopo la menopausa. La loro recidiva è stimata nell’ordine del 15%-30% (Buttram VC, Reiter RC: Uterine leiomyomata : Etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 36:433-445, 1981) Possono causare sanguinamenti uterini abnormi, dolore pelvico con particolare irradiazione alla colonna lombare, sensazione di pressione endoaddominale, e talvolta sterilità, abortività, e parto prematuro. Il 27% delle donne infertili ha fibromi uterini e la loro rimozione riabilita il 50% di queste donne a procreare (Buttram VC, Reiter RC: Uterine leiomyomata : Etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 36:433-445, 1981) La rimozione chirurgica dei fibromi elimina, normalmente, questi problemi. La ricorrenza della comparsa dei fibromi è tuttavia elevata e segue familiarità e ricorrenza per determinazione genetica.

Le cause. Su di un substrato di predisposizione genetica ( Jerome Strauss III negli USA ne ha definito i dettagli) gli estrogeni fungono da fattori di crescita. E’ il caso evidente della loro crescita abnorme in gravidanza, quando gli estrogeni assurgono livelli circolanti estremamente alti. Durante la menopausa , quando gli estrogeni circolano a concentrazioni ematiche molto basse i fibromi generalmente si riducono di dimensioni; fanno eccezione quelli che si calcificano al loro interno ( una eventualità molto frequente). Poiché i fibromi possono determinare sanguinamenti abnormi, sterilità ed abortività , in postmenopausa non vengono generalmente operati a meno che non determinino sanguinamenti o non si associno a prolasso dei genitali. In quest’ultimo caso la isterectomia diventa l’intervento elettivo. La fibromatosi uterina , i miomi multipli del corpo uterino ( o miomatosi uterina e la ipertrofia uterina sono termini impropriamente utilizzati come sinonimi tuttavia quando non si evidenziano fibromi o miomi uterini in un utero di dimensioni aumente quasi sempre si tratta di ipertrofia uterina che consiste nella ipertrofia dello strato muscolare intermedio del corspo uterino. Anch’essa può detrminare sanguinamenti uterini per l’incapacità del muscolo intermedio , ingrandito e senza più elasticità, di provvedere alla contrazione emostatica dei vasi che lo attraversano per sfioccare in cavità uterina.

I tipi  di fibroma.  Esssi sono generalmente  a carico del corpo uetrino ma talvolta anche a carico della cervice. Si dividono in sottosierosi quelli che si collocano sotto la sierosa che riveste all’esterno l’utero o peritoneo viscerale, intramurali, quelli che generano all’interno della parete muscolare( generalmente lo starto intermedio) e queli sottomucosi che modificano con la loro inpronta la cavità uterina. Comunemente essi tuttavia hanno collocazioni con varia gradualità di indovamento nella parete uterina e sono stati  anche classificati in ordine al loro indovamento ( 0%-30%- 30%-70%-70%-100%) Anche se in uno studio metaanalitico condotto dal Prof Vercellini di Milano nel corso del 2000 ha evidenziato un ruolo determinante sulla abortività dei soli miomi sottomucosi, alcuni studi hanno posto l’attenzione sulla ubicazione spaziale ( paratubarico, paracervicale e nelle rimanenti parti del corpo uterino) dei miomi ( e delle loro dimensioni) come elementi determinanti per l’occorenza di aborti spontanei (C Bulletti, D DeZiegler, V Polli, C Flamigni. The role of leiomyomas in Infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 6,4:441-445, 1999). Il 55% dei fibromi uterini sono tuttavia sottosierosi con modesto grado di indovamento parietale., il 40% sono intramurali ed il solo 5% sembra essere sottomucoso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sintomi ed i segni clinici. L’ipotesi più accreditata per la quale i miomi possano determinare sterilità è quella della alterazione della contrattilità uterina necessaria per il trasporto degli spermatosoi e delle uova nella sede della fecondazione e degli embrioni poi nella sede dell’impianto. Comunque i meccanismi ipotizzati come causa di infertilità sono : un effetto di intima interferenza con la antomia delle ovaie e delle tube(Rubin A, Ford JA, Uterine fibromyomata in urhan blacks S Afr Med J 1974; 48:2060-2062 - Miller NF, Ludovici PP. On origin and development of uterine fibroids Am J Obstet Gynecol 1955;70:720-740 ), una contrattilità uterina abnorme(Coutinho EM, Maia HS The contractile response of the human uterus , falloppian tubes and ovary to prostaglandins in vivo Fertil Steril 1971;22:539-543), una distorsione della cavità uterina e della sua vascolarizzazione (Farrer-Brown G, Beilby JOW, Tarbit MH. Venous changes in the endometrium of myomatous uteri. Obstet Gynecol 1971;38:743-751 -  Forssman L Distribution of blood flow in myomatous uteri as measured by locally injected 133 Xenon Acta Obstet Gynecol Scand 1976; 55 101-104)

Anche fenomeni compressivi del/i fibromi sulle tube può generare sterilità. Il meccanismo candidato alla spiegazione della abortività spontanea oltre a quello qui sopra menzionato per aborti “precoci” è quello della alterazione della vascolarizzazione di supporto all’embrione/feto che scambia con la madre elementi nutritivi mediante la vascolarizzazione placentare e/ la mancata complience ( distensione ) della parete. Anche per il sanguinamento abnorme si invoca la modificazione della vascolarizzazione e la incapacità di un tessuto non più elastico-muscolare ma fibrosos ad esercitare la contrazione emostatica utile a fermare il sanguinamento dei vasi in accesso in cavità con la mestruazione; inoltre l’aumento di dimensioni della parete uterina offre al sanguinamento una superfice maggiore e, quindi,  un sanguinamento maggiore. Poiché i sanguinamenti uterini possono dipendere anche da altre cause diventa importante affrontare i problemi di sanguinamento accertando la esistenza di fibromi come parte delle possibili cause che lo determino ma senza omettere altre valutazioni per patologie neoplastiche causa , seppur più raramente dello stesso segno clinico. Un terzo di questa popolazione di donne soffre per sanguinamenti uterini abnormi, le altre riferiscono sensazione di gonfiore soggettiva ed oggettiva.

I fibromi uterini sono spesso causa di fenomeni compressivi su altri organi o strutture endopelviche come la vescica, gli ureteri, ed il retto. Minzioni frequenti ed emorroidi sono l’espressione di queste compressioni.

 

 

 

 

 

 

La rimozione chirurgica (miomectomia)  dei fibromi è generalmente utile per ripristinare buone condizioni riproduttive , essendo le altre condizioni  idonee ai processi riproduttivi.

Il rischio di degenerazione cancerosa è dello 0.2%. Si tratta di leiomiosarcoma e ha una frequenza maggiore in postmenopausa ; una crescita del corpo uterino troppo rapida consiglia un sollecito intervento chirurugico.

La diagnosi. Avviene prevalentemente per mezzo di un esame obiettivo ginecologico eppoi con una ecografia, una sonoisterografia, una eventuale salpingografia, una laparoscopia con isteroscopia diagnostica . La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare sono esami disgnostici di seconda intenzione. Generalmente dopo l’esame fisico della paziente il sospetto diagnostico deve essere confermato mediante una ecografia. L’opportunità di utilizzare la sonoisterografia con posizionamento di  fluido in cavità consente la definizione topografica del miomi/i con definizione del grado di improntamento della cavità e dell’indovamento in parete. Molto utili la laparoscopia e la isteroscopia, che possono essere contestualmente di definizione diagnostica e di trattamento risolutivo della patologia.

 

Il trattamento dei fibromi :

Controlli periodici: Nella maggior parte dei casi i fibromi non richiedono trattamento chirurgico . Se la donna non riferisce dolori , senso di compressione pelvica, sterilità o esperienze di aborto spontaneo, sanguinamenti uterini abnormi, esami periodici delle dimensioni del/i fibroma/i sono sufficienti per controllare l’andamento nello sviluppo dei fibromi. E’ difficile stabilire se, in coincidenza con un evento abortivo, la presenza dei fibromi sia o meno una mera coincidenza. L’ubicazione, le dimensioni, il numero dei fibromi e l’età della donna sono gli elementi necessari per la eventuale decisione chirurgica da assumere dopo counseling con il proprio specialista. Vanno soppesati i vantaggi della chirurgia ( riferiti dalla maggior parte degli studi osservazionali e da alcuni metaanalitici) con gli svantaggi di una chirurgia che può generare aderenze a loro volta causa di sterilità meccanica.

Miomectomia ( rimozione chirurgica dei fibromi). La presenza di fibromi per i quali la donna riferisce dolori , senso di compressione pelvica, sterilità o esperienze di aborto spontaneo, sanguinamenti uterini abnormi, o crescita rapida delle dimensioni del/i fibromi richiede un approccio chirurgico per la loro rimozione ( miomectomia). Normalmente la miomectomia è indicata nelle donne che desiderano gravidanze od in quelle che desiderano conservare l’utero. Alcuni fibromi uterini causano aborto spontaneo e la loro rimozione migliora le aspettative riproduttive delle donne ( C. Bulletti et al Am J for Gynecol Laparosc, 1997) La via di accesso chirurgico è prevalentemente la laparoscopia per fibromi anche di dimensioni elevate , fino alle dimensioni che li portano ad occupare la pelvi fino approssimativamente alla linea che passa poco sotto l’ombelico. Per fibromi intracavitari la isteroscopia operativa è la prevalente. Per fibromi di dimensioni maggiori la laparotomia ( taglio addominale) è l’unica via indicata. Dopo miomectomia multipla o per fibromi piuttosto grandi ed in caso di gravidanza esiste una generica indicazione di parto mediante taglio cesareo che comunque trova la sua conferma o meno solo dal referto/parere del chirurgo che sa se la parete uterina è stata recisa a tutto spessore durante l’intervento. Normalmente il problema si determina mediante generazione di una cicatrice, non elastica, che potrebbe non avere la stessa capacità di contenimento in caso di distensione della parete per una gravidanza. In relatà, le rotture d’utero in gravidanza segnalate sono pochissime e non correlate univocamente alla pregressa chirurgia sul corpo uterino, ma la cautela resta. Poiché il sanguinamento profuso in corso di intervento è una eventualità frequente in corso di miomectomia e poiché questa potrebbe anche, raramente, richiedere la rimozione dell’utero , questo aspetto di complicanza va discusso con il proprio specialista. Ancora, per le stesse ragioni è talvolta opportuno preparare l’intervento con un predeposito del proprio sangue al fine di effettuare una autotrasfusione in caso di sanguinamento profuso. Nel counseling con la paziente vanno chiariti gli aspetti di rischio della trasfusione, dell isterectomia, delle aderenze postchirurgiche e della eventaule sterilità che ne può conseguire nonché della possibile laparoscopia di controllo a 6 mesi. Tempo di convalescenza domiciliare dalle 2/3 settimane fino alle 5/6 settimane in ordine alla tecnica chirurgica utilizzata ed al caso specifico.

Per i Testimoni di Geova. Questo intervento è a rischio di trasfusioni di sangue. Vanno chiariti con il chirurgo i termini del rispetto di questa fede religiosa e del principio di autodeterminazione al fine di una gestione del caso rispettosa contestualmente del giuramento ippocratico del medico e della fede religiosa stessa della paziente

 

Isteroscopia operativa e  laparoscopia operativa: Vedi al paragrafo “tecniche chirurgiche”

 

Isterectomia. Qauando l’utero è molto grande o da molti disturbi , la donna non desidera altre gravidanze e non accetta l’ipotesi di eventuali recidive la isterectomia è consigliata. Vedi il paragrafo delle tecniche chirurgiche utilizzabili in questa trattazione.

I trattamenti medici . Gli analoghe del GnRH ( Gonadotropin Releasing Hormone) sono composti proteici che stimolano eppoi perduratamente (da 1 g a tre mesi)  sopprimono la stimolazione ovarica e la produzione di ormoni steroidei ovarici che ne deriva. Conseguentemente, poiché i fibromi sono alimentati nella loro crescita dagli estrogeni, durante la soppressione ( che può anche essere protratta dai tre mesi ai 6-12 mesi) i fibromi si riducono di dimensioni fino a circa il 40% del loro volume originario.Questo approccio ha alcuni limiti obiettivi che non ne consentono un uso massivo: a) dopo la sospensione del farmaco il volume del/i fibroma/i ritorna alle dimensioni originarie in uno o due cicli mestruali ( la mancanza di estrogeni , che sono idroritentivi li “svuota” del contenuto acquoso e ne riduce le dimensioni che si recuperano appena gli estrogeni ricircolano e lo/i reidratano);b) non si possono usare per oltre 6-12 mesi a causa di un possibile effetto sulla decalcificazione delle ossa; c) danno disturbi vasomotori ( vampate di calore) e tutta quella sintomatologia vasomotoria fastidiosa classica dello ipoestrogenismo menopausale(isonnia, irritabilità ecc); spesso quando utilizzati per ridurre le dimensioni in praparazione ad un intervento di miomectomia lasciano una situazione di maggior difficolta ad estrarre il mioma perché questo, che normalmente ha un “clivaggio” (spazio tra fibroma e parete uterina ricco di acqua ) utile alla estirpazione , lo perde a causa dell’ipoestrogenismo indotto dal farmaco generando una maggior difficoltà nella sua enuclazione dal contesto di parete uterina. Tuttavia il suo uso preoperatorio è auspicabile quando persiste una condizione di anemia e si vuole preparare la paziente ad affrontare l’intervento con una buona dotazione di emoglobina . Poiché il farmaco dalla sua somministrazione induce al massimo una sola nuova mestruazione che si ripete solo dopo la sua sospensione, la sua utilizzazione tre mesi prima dell’intervento con o senza terapia supplementare di ferro realizza lo scopo. Un'altra indicazione preparatoria utile è quella in vista di una isterectomia laparoscopica per uteri grandi. La riduzione del volume agevola l’intervento. Ancora la utilizzazione del farmaco circa 15-20 giorni prima dell’intervento di miomectomia consente di lucrare sulla assenza di sanguinamenti successivi con miglioramento della fase di convalescenza e sulla riduzione dell’utero nei momenti di cicatrizzazione della parete ( con la riduzione dell’utero anche la parte cruentata si riduce di dimensioni consentendo una riparazione della breccia più rapida).

Gli aspetti psicologici. Il rischio di isterectomia in alcune donne è psicologicamente inaccettabile. L’utero è l’organo al quale viene legato intimamente la propria femminilità, una perdita di quest’organo può avere gravi conseguenze psichiche in queste donne. Inoltre nelle donne con desiderio di gravidanza l’ansia di potere perdere l’utero è un pesante fattore di condizionamento del proprio equilibrio psichico.

 

Sommario. I fibromi uterini sono masse benigne di fibrocellule muscolari lisce che compaiono all’esterno od all’interno della parete uterina fino a divenire anche prospicienti nella cavità uterina.Compaiono normalmente nell’età riproduttiva e possono determinare sanguinamenti uterini abnormi, sterilità, abortività, pressioni intrapelviche di altri organi. Ci sono scarsissime possibilità che i fibromi degenrino in cancro. Pertanto è di fondamentale importanza che le donne portatrici di fibromi siano in controllo periodico con il proprio specialista al fine di stabilire l’opportunità di una loro rimozione chirurgica .

 

La Gravidanza Extrauterina o Gravidanza Ectopica. 

Cos’è:Si tratta dell’impianto di un ovocita fecondato (od embrione) al di fuori della sua sede naturale, l’utero, e solitamente in tuba( circa nel 95% dei casi) ma anche sulla cervice,sull’ovaio o più raramente su altri organi addominali. La gravidanza è destinata ad interrompersi e può esitare in quadri clinici gravi e drammatici di shock emodinamico. La diagnosi di una gravidanza extrauterina o ectopica ( che si distingue da quella eutopica cioè nella sua sede ordinaria all’interno dell’utero) è solitamente una diagnosi improvvisa, inaspettata ed emozionalmente traumatica. La gravidanza extrauterina può portare a morte anche se la mortalità per questa affezione è calata dal 1973 al 1993 da 16 a 3 casi su 10000.

Con quale frequenza accade.La sua incidenza viene stimata intorno allo 1% di tutti i concepimenti (9.6 casi ogni 1000 gravidanze). In alcune stime arriva anche fino al 2%. Essa appare in aumento e determina casi drammatici di versamento di sangue ed emorragie addominali anche se la sua mortalità si è drammaticamente ridotta nel corso degli ultimi 30 anni.

Le Cause La gravidanza ectopica si produce per un difetto nel trasporto dell’embrione dalla sua sede di formazione, il terzo esterno della tuba di Falloppio, e la cavità uterina. Questo trasporto è normalmente prodotto da una contrattilità uterina che promuove il movimento del contenuto della cavità uterina ( sangue mestruale, spermatozoi, embrioni ecc) con una direziione specifica e conforme al momento del ciclo mestruale ( crvico-fundica nella fase follicolare e fundico-cervicale nella fase luteale) ma esistono condizioni di patologia della contrazione di questo muscolo che si traducono in alcune note condizioni di patologia secondara a questa anomalia di contrazione quali la gravidanza ectopica, la endometriosi pelvica ecc. Alcune condizioni di rischio quali danni tubarici od uterini pregressi, endometriosi pelvica, precedente chirurgia pelvica, legatura (incompleta)delle tube, infezioni pelviche ed altro sono tutte sottese da un comune denominatore: una modificazione della contrattilità dell’unità uterotubarica o chimica ( infezionecon  aumento delle prostaglandine ) o meccanica ( dilatazione di un tratto del lume tubarico con alterazione della sua funzione contrattile di trasporto). Va anche ricordato che chi ha avuto una gravidanza extrauterina ha anche un aumentato rischio di averne una seconda sia nella tuba omolaterale ( se l’intervento è stato conservativo) sia nella tuba controlaterale ( se l’intervento è stato demolitivo).

La diagnosi ri rileva con una pazieente con ritardo mestruale, dolore pelvico generalmente accentuato da un lato e talvolta con segni di scompemso emodinamico: tachicardia e pallore con ipotensione ed ancora con perdite ematiche vaginali, sintomatologia gravidica tipica ( seno turgido, nausea ecc). La valutazione delle cause predisponenti dovrà valutare una eventuale precedente Gravidanza Extrauterina, precedenti chirurgie tubariche o di adesiolisi, precedenti malattie infiammatorie pelviche o salpingiti, precedenti utilizzazioni di dispositivi intrauterini ( spirali o IUD), pratiche di Procreazione Mdicalmente Assitita, Endometriosi Pelvica, Legatura delle tube. Alla obiettività si potranno notare una massa annessiale palpabile e dolente, una dolenzia annessiale alla palpazione ed una spiccata dolenzia alla espansione digitale dei fornici vaginali posteriori durante la palpazione bimanuale della pelvi. Il laboratorio fornirà aiuto mediante la valutazione della b-hCG e dell’emocromo singole o seriate nel tempo ( ogni 48h) una convalida del sospetto diagnostico e l’ecografia una sua conferma.  Non sempre il sopetto trova conferme, specialmente quando la gravidanza ectopica è iniziale e la laparoscopia dovrà essere considerata come strumento diagnostico ed operativo al tempo stesso nei casi dubbi.

Il trattamento. L’avvento della laparoscopia ha drammaticamento migliorato gli esiti di questo trattamento. Una delle domande più frequenti che pongono le pazienti alla dignosi di gravidanza extrauterina è se non sia possibile estrarre l’embrione dal suo impianto ectopico e riposizionarlo nella usa appropriata sede intrauterina per potere proseguire la gravidanza; questa procedura non è possibile in alcun modo. Seppure esistono opzioni di trattamento medico con il methotrexate per impianti gravidici fino ad un certo stadio di sviluppo embrionale ( generalmente precoce) la asportazione della tuba (salpingectomia) o l’asportazione del sacco gestazionale intratubarico mediante un pertugio (salpingostomia) lasciando la tuba rimodellata consentono una soluzione della maggior parte dei casi di Gravidanza Extrauterina in 24 ore.

 

Le Tumefazioni Annessiali

Le tumefazioni annessiali sono masse pelviche ad origine tubarica od ovarica. Si annoverano:

 

·         Idrosalpinge,ematosalpinge piosalpinge( tuba/e chiusa/e ripiena di liquido chiaro, di sangue o di pus, rispettivamente)

·         Le cisti ovariche

·         Il corpo luteo emorragico

·         La torsione dell’ovaio

 

 

Le tumefazioni dovute a masse tubariche consistono in tube chiuse piene di liquido citrino di origine verosimilmente infiammatoria (idrosalpingi) oppure piene di sangue o liquido ematico (ematosalpingi) oppure piene di pus (piosalpingi).

Le tumefazioni  dovute a masse ovariche consistono prevalentemenete in cisti ovariche benigne o maligne con diversa tipologia istologica a cui corrispondono diversi gradi di recidività e malignità nonché indicazioni di trattamento medico e/o chirurgico. Le cisti overiche prevalenti, a tipizzazione istologica generalmente benigna, sono : le cisti sierose semplici benigne caratterizzate da bassa recidività, le cisti mucinose benigne ed a bassa/media recidività, le cisti dermoidi (o teratomi cistici ) a recidività media sull’ovaio controlaterale ed a benignità condizionata dal contenuto ( si tratta di cisti che contengono tessuti di altri distrettid’organo inclusi nell’ovaio in rapporto alla differenziazione dei tessuti durante lo sviluppo embrionale che sviluppano nell’ovaio il tessuto originario anche improvvisamente dopo molti anni ; genralmente benigne possono essere invece maligne quando includono alcuni tessuti come ad es quello nervoso). Si devono poi annoverare tra le cist ovariche, anche per l’alta incidenza sulla popolazione, le cisti endometriosiche, cisti a contenuto color cioccolato ( sangue mestruale vero e proprio che, incluso in uno spazio chiuso – la cisti-si trasforma in liquido color cioccolato) che sono la risultante di un tessuto endometrial che, entrato nella pelvi  dalla cavità uterina attraverso le tube si indova nell’ovaio, approfondendosi e continuando a rispondere, come l’endometrio della cavità uterina, alle stimolazioni ormonali  con sanguinamento ciclico. Sono generalmente benigne ( esistono varianti maligne) con altissima recidività ( 20%-60%) dei casi. A queste si aggiungono le cisti maligne con varie tipizzazioni.

 

Il corpo luteo emorragico consiste in un follicolo ovulatorio che, dopo l’ovulazione e la formazione del corpo luteo non procede fino alla sua cicatrizzazione con lo stigma ovarico ma permane in condizioni di sanguinamento determinando la formazione di una sorta di cisti sanguinante che produce sangue solitamente rilevabile alla ecografia come falda liquida di entità variabile ed alla clinica con la progressiva anemizzazione della paziente e con la comparsa dei marcatori biochimici della infiammmazione peritoneale; la paziente offre spesso quadro di dolore “peritonitico”.

 

La torsione dell’ovaio introduce un quadro di dolore pelvico forte ed improvviso, ingravescente supportato da un ovaio spesso ingrandito e con i parametri chimico clinici di una intensa flogosi. Consiste nella torsione del ligamneto infundibolopelvico che insieme a quello ovarico lo sostiene in sospensione, lateralmente all’utero. A volte coinvolte la tuba . Porta alla necrosi dell’ovaio e , se non operato in pochissime ore comporta l’asportazione dell’ovaio.

 

La gravidanza extrauterina già trattata in altra parte di questa presentazione è una tumefazione pelvica determinata dall’impianto ectopico ( non in utero) dell’embrione, generalmente nella tuba.

Il ginecologo che rileva la presenza di una formazione annessiale si trova dinanzi alla necessità di dover differenziare una patologia di tipo funzionale da una di tipo organico, di natura benigna o maligna, in modo da poter indirizzare la paziente verso il trattamento più appropriato. Sono formazioni funzionali quelle pseudocisti che non hanno una organizzazione capsulare vera e propria ma una consistenza veliforme simile o uguale a quella di un follicolo ovarico, destinato a rompersi od a regredire in rapporto alla sequenza di due cicli spontanei ( con picco ovulatorio del segnale chimico che provvede normalmente alla rottura del follicolo ovulatorio) od alla somministrazione di estroprogestinici o di anlaloghi del GnRH ( Gonadotropin Releasing Hormone) . In questo senso è opportuno effettuare un percorso diagnostico preciso basato sull’età della paziente, sulla visita ginecologica, sull’esame ecografico, sul dosaggio dei markers tumorali.

 

Indice di rischio di malignità mediante score su parametri clinici e strumentali (IRM)

 

1.     Valore Ca125

2.     Caratteristiche ecografiche della tumefazione

•         Elementi solidi

•        

Se presente una o nessuna caratteristica SCORE = 1

Se presenti 2 o più caratteristiche  SCORE = 3
 
Presenza setti

•         Lesione bilaterale

•         Ascite

•         Evidenza di tumore intraddominale

3.     Stato menopausale

•         Prenopausale                    SCORE 1

•         Postmenopausale               SCORE 3

 


                     IRM= CA125 (IU) x SCORE ECOGRAFICO x SCORE MENOPAUSALE

 

 

 

IRM >200 il valore predittivo positivo per CA ovarico è del 75%-83%

 

 

 

Referenze:

Jacobs et al: A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol, 1990

 

 

I polipi endouterini e polipi cervicali:

Si tratta di neoformazioni benigne che originano dal canale cervicale e/o dala cavità uterina singoli o multipli di varie dimensioni , da pochi millimetri a diversi centimetri. Possono provocare sanguinamenti e si rimuovono o mediante una pinza ad anelli mediante un movimento di torsione o , meglio, mediante isteroscopia. Quest’ultima via consente rimozioni complete accedendo alla visualizzazione della loro base di impianto ed alla cavità uterina in tutte le sue parti consentendo di intervenire su tutti i polipi o di escluderne una loro presnza in zone non accessibili ad occhio nudo. Sono caratterizzati da recidive variabili per i tempi di comparsa. Un endometrio polipoide è invece un endometrio iperplastico con superfice dell’endometrio mammellonata per la iperplsia delle ghiandole e dei loro sbocchi in cavità endometriali. Anche qui diagnosi e trattamento sono prevalentemente isteroscopiche.

 

Le aderenze endopelviche : sono veli più o meno sottili, più o meno tenaci  che si interpongono tra due o più strutture d’organo nella pelvi alterandone i profili e, come accade quando interessano ovaie e tube, le funzioni. La loro rimozione in laparoscopia è generalmente capace di ripristinare le funzioni riproduttive. Possono causare oltre che sterilità dolore e, più raramente, anche alterazione delle funzioni di transito intestinale

 

 

 

 

La sterilità meccanica ( chiusura delle tube o aderenze ostruttive della contiguità padiglione tubarico-ovaio) è una condizione di ostacolo, meccanico, alla deiscenza dell’ovocita dall’ovaio alla tuba e deglio spermatozoi dalla cavità uterina al terzo esterno della tuba medesima dove avviene normalmente la fecondazione dell’ovocita. Gli esami non invasivi proposti per la diagnosi (isterosalpingografia, sonoisterografie) hanno una penetranza diagnostica solo di circa il 70% ( sbagliano diagnosi in 3 casi su 10). Questi non sono in grado di “vedere” ostacoli ovarici come le aderenze infiammatorie che avvolgono l’ovaio e non consentono la deiscenza delle uova in tuba. La laparoscopia è l’esame della diagnosi di certezza e non di presunzione , come lo sono invece i citati esami indiretti. Inoltre la laparoscopia provvede nel corso dell’intervento alla cura della sterilità meccanica, laddove possibile portando una nuova situazione di fertilità, contestualmente alla diagnosi di certezza del problema originario.  Gli interventi di ripristino della fertilità nelle sterilità meccaniche sono, oltre la adesiolisi, la salpingoplastica o rimodellazione della tuba, generalmente chiusa da più o meno complesse aderenze , ed alla loro riapertura. Questi interventi dai risultati variabili in funzione delle condizioni originarie della pelvi( dal 10% al 20% di ripristino delle condizioni di fertilità) sono stati ingiustamente sottoconsiderati in concomitanza con l’avvento delle tecniche di procreazione medicalmente assistita,

 

La endometriosi pelvica: vedi relativo capitolo in “endometriosi”

I Sanguinamenti Uterini Abnormi: vedi relativo capitolo in “sanguinamento uterino”

Le malformazioni uterine: Sono determinate da errori gentici ereditati o non od errori nei processi di sviluppo e  differenziazione embrionale dei tessuti. Si annoverano una serie articolata e complessa di  malformazioni che vanno dagli uteri doppi agli uteri bicorni unicolli ( con due corni – o corpi - uterini ed un collo uterino), a quelle bicorni bicolli ( due corni – corpi- uterini) a quelli con un corno che non trova contiguità con l’esterno e si riempie di sangue coagulato generando fortissimi dolori (ematometra) ecc.

 

Le varie e diverse configurazioni malformative trovano una chirurgia riparatoria utile per ripristinare le condizioni di fertilità solo in  una parte di questi casi, tuttavia un’altra parte ( quelli con almeno una cavità uterina sufficientemente ampia da accogliere lo sviluppo dell’embrione e del feto) riproduce senza difficoltà e la sua malformazione è spesso un rilievo diagnostico occasionale non strettamente connesso a problemi di infertilità I setti uterini sono una delle malformazioni uterine più comuni Si tratta di setti fibrosi vascolarizzati o meno che dividono con gradualità varia da pochi millimetri alla cavità intiera, la cavità uterina stessa in due ambiti. Le sellature del fondo sono altri profili malformativi di entità variabile e di impatto non chiaro sulla infertilità. La diagnosi si pone con sonoisterografia, isterosalpingografie, risonanza magnetica nucleare, isteroscopia e laparoscopia con utilizzazione di uno o più di questi esami a seconda del sospetto diagnostico.  Alcune malformazioni sono solo uno dei segni di malattie genetiche dallo spettro più ampio e vanno valutate attentamente. La chirurgia elettiva è la metroplstica isteroscopica ma in alcuni interventi la laproscopi e la laparotomia ( raramente) sono anche indicati. Altri interventi come la rimozione dei monconi uterini funzionalmente inutili trovano indicazioni prevalente per lenire il dolore pelvico che portano con sé.

 

Il prolasso dei genitali (utero): L’utero è fondamentalmente un corpo muscolare di 70-120 grammi sostenuto in sede da quattro ligamenti chiamati uterosacrali,e cardinali nonché da strutture fibrovascolari che costituiscono i peduncoli o ligamneti infundibolopelvici. Spesso in relazione a lassità costituzionale dei ligamenti, a parti vaginali più o meno laboriosi, all’aumento del peso corporeo della donna l’utero prolassa in vagina con una gradualità distinta in gradi da 1 a 3 fino alla sua completa estrusione all’esterno della vagina. Esso si accompagna o meno al prolasso della vescica, della uretra , del retto o dell’intestino, Esso può avvenire con o senza incontinenza urinaria . Gli atti chirurgici consistono nella asportazione dell’utero con riparazione delle struttura prolassate e loro fissazione/sospensione fino alla rimodellazione di una vagina, Le tecniche vanno da quelle minimamente invasive fino a quelle più complesse con riparazione anche degli spazi paravaginali. Si possono associare :

·         Il prolasso della vescica (cistocele)

·         Il prolasso dell’uretra (uretrocele)

·         Lo enterocele( il prolasso dell’intestino)

·         Il rettocele (il prolasso del retto)

Interventi differenziati con tecniche molteplici vengono proposti per una loro riparazione. Talvolta il team chirurgico include urologi e chirurghi addominali.

 

L’ascesso della ghiandola di Bartolini. L’infezione di questa ghiandola determina dolore con edema , rossore e turgore con o senza febbre. Può essere acuta o rimanere cronica per anni. Quando è acuta è necessario svuotarla e lasciandovi un drenaggio . L’intervento chirurgico di marsupializzazione mira a soluzione del problema lasciando la capsula aperta a mò di marsupio. Può essere necessaria una sua completa escissione in caso di recidiva. Ghiaccio ed antibiotici sono presidi utili alla sua gestione.

 

La condilomatosi vulvare o vaginale: E’ l’espressione di una infezione da HPV , il papillomavirus umano . Può essere visbile ad occhio nudo o mediante coposcopia .Si localizza su aree provviste di peli o su aree mucose e nella sua forma di condilomatosi florida con escrescenze acuminate multiple e verrucose offre alla ispezione un quadro classico. Le forme paillomatose sono presenti in aree mucose o cutanee, indifferentementePossono coinvolgere il perineo, l’ano ed il periano. Le vaietà papulari e piane sono esclusivamente visibili in aree mucose.E’ necessario eseguire biopsie guidate con il colposcopio per escludere una neoplasia Vulvare Intraepiteliale ( una lesione precancerosa) Inaccettabile esteticamente e psicologicamente va trattata nell’ambito delle malattie sessulamente trasmesse; questo non significa che la via di contagio sessuale sia l’unica via di contagio ma solo la prevalente. Non è sempre possibile stabilire un rapporto temporale causa effetto perché può rimanere latente molti anni. Le tecniche di rimozione sono molteplici e vanno dalla tecnica dermatologica classica con cucchiaio dermatologico, alla diatermocoagulazione e fino alla vaporizzazione con laser CO2. Si tratta di interventi ambulatoriali in anestesia locale.

 

La sterilizzazione laparoscopica. Ostruzione meccanica o deaffrentazione  delle tube di Falloppio . Si relizza , in anestesia generale e con un ricovero di uno/due giorni, con sezione ed emostasi delle tube o con chiusura a filo o mediante clips chirurgiche. In corso di taglio cesareo laddove le ondizioni dell’utero evidenzino un rischio elevato per gravidanze successive viene talvolta eseguita su mandato della coppia.

 

La revisione strumentale di cavità uterina ( o raschiamento endouterino) . Piccolo intervento tradizionale oggi largamente sostituito per alcune indicazioni dalla isteroscopia e che si esegue per sanguinamenti uterini abnormi per emostasi e diagnosi istologica . Si esegue in anestesi agenerale o locale paracervicale. Si produce una dilatazione del canale cervicale ed un rashiamento della cavità uterina con asportazione dell’endometrio ( tessuto che riveste la cvità uterina) per una sua diagnosi istologica. Laadove non esista la necessità di un effetto emostatico si può provvedere alla sola biopsia endometriale sui quattro punti cardinali della cavità uterina per esame istologico utilizzando strumenti diversi a vario grado di invasività; classica la curette di Novak.

 

La biospsia vulvare : Si esegue sotto controllo colposcopico in anestesia locale su sospetto di lesione virale o neoplastica con speciali pinze chirurgiche in ambulatorio. Utile il ghiaccio per l’edema che ne può conseguire.

 

La biopsia cervicale ( o del collo dell’utero) : Si esegue sotto controllo colposcopico in anestesia locale su sospetto di lesione virale o neoplastica con speciali pinze chirurgiche in ambulatorio. E’ un esame parte di un controllo periodico di lesioni precancerose con potenziale evolutivo.

 

La biopsia ovarica  : un esame condotto in laparoscopia al fine di differenziare lesioni benigne da quelle maligne e , nelle benigne, capace di porre diagnosi di certezza di ovaio policistico o di detrminare una stima del residuo ovarico ovocitario.

 

La Conizzazione: a lama fredda, con ansa diatermocoagulativa (elettroconizzazione), con laser: E’ l’intervento per la diagnosi di lesioni precancerose del collo uterino fino al carecinoma microinvasivo . La escissione ha scopo diagnostico e, qundo i margini del cono asportato sono liberi dalla malattia, ha anche scopo terapeutico.  E’ un intervento che si realizza in ambulatorio in anestesia locale o in anesteis generale. Si esegue generalmente con elettrobisturi ( ansa termica) o con laser o con lama fredda. La complicanza è costituita da emorragie conseguenti alla caduta dell’escara chirurgica dopo 7-10 giorni

 

Il Taglio Cesareo. Eseguibile sia in anestesia generale che locoregionale (spinale) consiste in una incisione trasversale dell’addome pochi centimetri sopra il pube con successiva apertura dei piani interposti alla esposizione dell’utero. Quest’ultimo viene poi inciso trasversalmente nella parte inferiore e da tale breccia vengono estratti il feto e la placenta. Si conclude con la ricostruione astrati della parete uterina Esistono varienti tecniche diverse tra le quali quella secondo Starck che utilizza un taglio più alto e la prevalente apertura degli strati per scostamento con le dita invece che recisione con forbici e bisturi.

 

 

 

Le patologie uroginecologiche

 

 

Le patologie neoplastiche

 


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